Diabetes 2 kosthold

Ved diabetes-2 er kosthold noe ut av den viktigste behandlingen. Middelhavskost med mye grønnsaker, bær, belgvekster og annen fiberrik mat er ja-mat som gir sunn vekt og blodsukker, samt forebygger senfølger. Nei-mat er ikke bare brus med sukker, godteri og fine kornvarer. Mye kjøtt, egg, ost og annet dyrefett øker risiko for senfølger.

Mat som grønnsaker og belgvekster (erter, bønner, linser) bør ha en sentral plass i kosten ved DM 2. Både myndighetenes nasjonal faglig retningslinje for diabetes og pasientforeninger oppfordrer til å spise planterikt og fiberrikt. Dette både mtp. blodsukkerregulering og forebygging av senfølger/komplikasjoner.

Ja-mat ved diabetes

Kostholdet bør være planterikt og fiberrikt. Dette er de sunne matvarene, i lite bearbeidet form:

• mye grønnsaker og bær – både rå, fryste, bakte og dampet
• daglig inntak av frukt med lav glykemisk indeks/belastning
• rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser) – hummus, gryter, salater, postei
• fullkornsprodukter i hel form, som steel-cut havre
• Fettkilder: nøtter, kjerner, rapsolje, avokado, olivenolje – pesto, nøttesmør, dipp, sauser
• Erstatte kjøttprodukter (kjøttdeig, pølser o.l.) med tofu, edamamer, kikerter eller fisk/sjømat.
• Usøtet havremelk, soyamelk fremfor meieri-helmelk.

Dette er nei-mat:

Alt med tilsatt sukker – som i brus, kaker, vafler, pannekaker, kjeks, melkesjokolade, risgrøt med sukker, frokostblandinger (sjekk næringsinnhold på baksiden av innpakningen), fine kornvarer, salt, dyrefett (kjøtt, ost og smør), bearbeidet kjøtt.

Typer kosthold som anbefales er

• tradisjonell middelhavskost
• moderat karbohydratredusert kost
• kost med lav glykemisk indeks
• vegetarisk kosthold (inkludert vegansk).

Hvorfor er plantemat gunstig i behandling og forebygging av DM-2?

Oppsummert forskning i 2021 viser at fiberrik plantekost som fullkorn, belgvekster, grønnsaker, nøtter og frukt i lite bearbeidet form gir bedre blodsukkerkontroll, bdre vektkontroll, reduserer behov for medisiner og forebygger komplikasjoner. Både i Norge og i utlandet, blant annet i USA og Canada,  anbefaler derfor pasientforeninger og offentlige retningslinjer, samt store universiteter at mat hovedsakelig bør være plantekost. Det anbefales å kutte ned på dyrefett og rødt kjøtt og velge fettkilder fra planteriket og fisk.

Helsedirektoratet skriver, i sin Nasjonal faglig retningslinje for behandling, at sunn mat har sentral plass i kosten. Se hele Nasjonal faglig retningslinje her

Hva er diabetes type to, DM2?

Diabetes type 2 (DM2 – diabetes mellitus 2, DM2) er sykdom der kroppen produserer for lite insulin og/eller insulin virker dårlig. Sukker fra maten slippes da ikke inn i cellene, og man får for mye sukker i blodet. Den er blant de virkelig store sykdomsbyrdene i vårt århundre, og de siste 20 årene har antallet personer som lever med DM2 doblet seg i Norge.

Symptomer er vage

Det er estimert at det er ca. 4,5 – 5 prosent av befolkningen som har sukkersyke i Norge, og mesteparten av dem har sykdommen. Siden sykdomsforløpet ofte er snikende og uten klare symptomer, frykter man at det reelle tallet er høyere. DM2 er en kronisk sykdom med alvorlige komplikasjoner og fører derfor til store utfordringer for de rammede, deres familie og samfunnet.

Gir mange senfølger: åreforkalkning, hjerteinfarkt, nerveskader, nyresvikt og kroniske sår

Det er skadelig å ha et høyt sukkernivå i blodet over tid. Det kan gi økt risiko for hjerte- karsykdom som slag, nyresykdom, kroniske sår og andre senfølger, samt flere typer kreft. En person med DM2 er 2-4 ganger mer utsatt for å få hjerte- og karsykdom som slag, diabetisk nyresykdom, endringer i blodårer og nerver som kan medføre blindhet, kroniske sår, nedsatt følelse og smerter i beina. Det er dessuten en økt risiko for å dø for tidlig dersom man har sykdommen. Beregninger viser at sykdommen kan medføre 12- 14 år kortere livslengde.

Årsaker kan påvirkes, DM2 kan forebygges med kosthold

Årsaker er ofte overvekt på grunn av usunn mat kombinert med lite fysisk aktivitet er den største årsaken til sykdommen. Risikoen øker med økende grad av overvekt. Ikke minst kan et slikt kosthold forebygge sykdommen. Harvard Universitet anbefaler derfor, i tillegg til det å spise mye plantekost, å kutte ut ferdigprodukter av kjøtt hvis man vil redusere sin risiko. Forestillingen om at stivelsesrike matvarer burde helst kuttes kraftig ned, støttes ikke av oppsummert vitenskap. Fiberrik plantekost er også gunstig for å holde sunn vekt.

Livsstil og kosthold, og DM 2

Overvekt på grunn av usunn mat kombinert med lite fysisk aktivitet er den største årsaken til DM2. Risikoen øker med økende grad av overvekt. To tredjedeler av dem med diabetes type to er overvektige. Det anbefales derfor vektreduksjon (slanking) hvis man har fått type to diabetes og er overvektig. Kosthold, sunn vekt og fysisk aktivitet er viktig ved diabetes type to – faktisk viktigere enn medisiner (1). Informere om betydelig helsegevinst av vektreduksjon. Helsepersonell bør først og fremst orientere pasienten om den betydelige helsegevinsten som kan oppnås ved vektreduksjon, skriver nasjonal faglig retningslinje, og større vekttap gir større helsegevinst.

En stor oppsummering av forskning publisert i tidsskriftet Canadian Journal of Diabetes (2)

viser at mye planter i maten både kan forebygge sykdommen og gi bedre blodsukkerkontroll og færre komplikasjoner hvis man allerede har sukkersyken. Oppsummering ved Harvard universitet fra 2019 viser at de som har et plantebasert kosthold har lavere risiko for sykdommen, mens de som spiser mye rødt og bearbeidet kjøtt har økt risiko for å få sykdommen.

Forskning viser også at det å spise mye fiberrik mat, altså plantekost, kan hjelpe til å gå ned i vekt og til å opprettholde sunn vekt. Fysisk aktivitet bidrar i stor grad til bedre blodsukkerregulering, fordi musklene våre både forbruker karbohydrater som energi og lagrer mye karbohydrater i form av noe som heter glykogen. Treningsøkt annenhver dag er anbefalt, eller totalt 150 minutter trening med moderat til høy intensitet per uke.

Hva sier vitenskapen og store fagmiljøer om mat som behandling og forebygging

American Diabetis Association

Program/retningslinjer for behandling av DM 2017, Standards of Medical Care in Diabetes  utgitt av American Diabetes Association anbefaler plantebaserte  kosthold som en del i behandlingen av DM, ved siden av middelhavsmat og DASH (Dietary Approaches til Stop Hypertension). Enumettet fett og omega-3 fettsyrer er gunstig ved DM. Det understrekes også at det ikke er bevis for en perfekt balanse mellom karbohydrater, fett og proteiner som bør anbefales til alle.

Her et et utdrag fra Programmet:

Tabell 4.1 – MNT recommendations

As there is no single ideal dietary distribution of calories among carbohydrates, fats, and proteins for people with diabetes, macronutrient distribution should be individualized while keeping total calorie and metabolic goals in mind. (evidence grade E)

A variety of eating patterns are acceptable for the management of type 2 diabetes and prediabetes including Mediterranean, DASH, and plant-based diets. (evidence grade B)

Carbohydrate intake from whole grains, vegetables, fruits, legumes, and dairy products, with an emphasis on foods higher in fiber and lower in glycemic load, should be advised over other sources, especially those containing sugars. (evidence grade B)

People with diabetes and those at risk should avoid sugar-sweetened beverages in order to control weight and reduce their risk for CVD and fatty liver (evidence grade B) and should minimize the consumption of foods with added sugar that have the capacity to displace healthier, more nutrient-dense food choices (evidence grade A)

Fettrik mat som er sunt ved diabetes

Det er enumettet fett og omega-3 fettsyrer, bl.a. fra planter, som fremheves som fettypene som er fordelaktig:

Whereas data on the ideal total dietary fat content for people with diabetes are inconclusive, an eating plan emphasizing elements of aMediterranean-style diet Rich in monounsaturated fats may improve glucose metabolism and lower CVD risk and can be an effective alternative to a diet low in total fat but relatively high in carbohydrates. (evidence grade B)
Eating foods rich in long-chain v-3 fatty acids, such as fatty fish (EPA and DHA) and nuts and seeds (ALA) is recommended to prevent or treat CVD (evidence grade B); however, evidence does not support a beneficial role for v-3 dietary supplements. (evidence grade A)

Kilde: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2017. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S1-S135.

De nyeste gjennomgangene:

Rinaldi S, Campbell EE, Fournier J, O’Connor C, Madill J. A comprehensive review of the literature supporting recommendations from the Canadian Diabetes Association for the use of a plant-based diet for management of type 2 diabetes. Can J Diabetes 2016;40:471–477

Ashkan Afshin, Renata Micha, Shahab Khatibzadeh, Dariush Mozaffarian: Consumption of nuts and legumes and risk of incident ischemic heart disease, stroke, and diabetes: a systematic review and meta-analysis. First published June 4, 2014, doi: 10.3945/ajcn.113.076901 Am J Clin Nutr July 2014 vol. 100 no. 1 278-288

Canadian Diabetic Association, 2016

De nyeste retningslinjene fra The Canadian Diabetes Association, 2016:

«Within this review is support from large observational studies, which have shown that PBDs were associated with lower prevalence of type 2 diabetes. As well, intervention studies have shown that PBDs were just as effective, if not more effective, than other diabetes diets in improving body weight, cardiovascular risk factors, insulin sensitivity, glycated hemoglobin levels, oxidative stress markers and renovascular markers.»

«The development of more standardized and user-friendly PBD practice guidelines could overcome the disparity in recommendations and, thereby, increase how frequently practitioners recommend PBDs. Based on current published research, PBDs lend support in the management of type 2 diabetes.»

Lenke til litteraturgjennomgangen  er tilgjengelig her og her .

Sveriges myndigheter

Svenske helsemyndigheter anbefaler mer mat fra planteriket i «Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården» (2):

 «Koster som visat sig vara bra vid diabetes har flera gemensamma nämnare. Några sådana är frukt och grönt, fullkorn, bönor, ärtor, linser och fisk. Att öka inslaget av sådana livsmedel på bekostnad av mindre bra alternativ kan vara en fullt tillräcklig kostförändring.

Ett första steg i kostrådgivningen är att tillsammans med patienten se över matvanorna och byta ut enskilda livsmedel till mer gynnsamma alternativ, till exempel att öka andelen omättat fett och kolhydratrika livsmedel med lågt GI (på bekostnad av mättat fett och livsmedel rika på snabba kolhydrater).»

Vegetar i forebygging

Vegetarianere og veganere har lavere risiko for DM2, ifølge bl.a. American Dietetic Association (3):

«Vegetarians also appear to have lower low-density lipoprotein cholesterol levels, lower blood pressure, and lower rates of hypertension and type 2 diabetes than nonvegetarians.»

De nyeste nordiske næringsstoffsanbefalingene, NNR-2012 (4), råder å spise mindre av animalske produkter og mer grønnsaker, belgvekster og andre matvarer fra planteriket:

«There is strong scientific evidence that natural fibre-rich plant foods contribute to decreased risk of diseases such as hypertension, cardiovascular diseases, type-2 diabetes, and some forms of cancer.»

Harvard Universitet om forebygging med mat, lenke

«Limit red meat and avoid processed meat; choose nuts, beans, whole grains, poultry, or fish instead. A 2019 meta-analysis that included health data from 307,099 participants with 23,544 cases of type 2 diabetes examined adherence to an “overall” predominantly plant-based diet (which could include a mix of healthy plant-based foods such as fruits, vegetables, whole grains, nuts, and legumes, but also less healthy plant-based foods such as potatoes, white flour, and sugar, and modest amounts of animal products).

The researchers also looked at “healthful” plant-based diets, which were defined as those emphasizing healthy plant-based foods, with lower consumption of unhealthy plant-based foods. They found that people with the highest adherence to overall predominantly plant-based diets had a 23% lower risk of type 2 diabetes compared to those with weaker adherence to the diets. The researchers also found that the association was strengthened for those who ate healthful plant-based diets [41]»

Mer om nei-mat ved diabetes

Mat med mye mettet fett, kolesterol – nei-mat ved DM2

Animalske produkter er rike på mettet fett og kolesterol. Både egg, kjøtt, kjøttprodukter, og mettede fettsyrer kan øke risiko for utvikling av sukkersyken (1,9-15). Mat fra planter inneholder kun små mengder mettet fett (med unntak av kokosolje, kakaobønner og palmeolje) og er fri for transfett og kolesterol (6). En forskningsoppsummering fra 2016 og mettet fett og hjerte- og karsykdom er her

Rapporten «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer», Nasjonalt råd for ernæring, 2011 (1) råder ellers å spise mer mat fra planter som bl.a. frukt, fullkorn og grønt, og mindre kjøtt (råd 1, 3, 4 og 7), spesielt bearbeidet kjøtt og mindre av fete meieriprodukter. Inntaket av egg bør ikke øke (kapittel 10).

Kjøtt øker risiko for DM2, slag og iskemisk hjertesykdom

Studiesammenfatninger fra 2012 og 2013 (10, 11, 12) viser at inntak av både rødt og/eller barbeidet kjøtt øker risiko for diabetes, slag, særlig iskemisk hjerneslag og koronar hjertesykdom. Derfor anbefaler studieforfatterne lavt inntak av kjøtt og økt inntak av planteprodukter:

«Thus, healthier alternatives with strong evidence for cardiometabolic benefits, such as fish, nuts, fruits, whole grains, and vegetables, are vastly preferable dietary choices to consuming unprocessed red meats.»(11)

«In light of these findings, a diet moderate to low in red meat, unprocessed and lean, and prepared at moderate temperatures is probably the best choice from the public health point of view.» (12)

Selv om noen i de siste årene stiller spørsmålstegn ved direkte sammenheng mellom mettet fett og sykdom, er årsakssammenhengen mellom kjøtt, egg og livsstilssykdommer er nå mer tydelig (10-15). Det anbefales også begrensning av proteininntaket ved utvikling av nefropati (diabetesbetinget nyresykdom) (13).

Det er liten fare for å få næringsmangel når man spiser mindre kjøtt, egg og meieriprodukter. Til og med et helvegetarisk plantebasert kosthold som er riktig sammensatt og som inkluderer vitamin B12 og (i vinterhalvåret) vitamin D i form av berikede matvarer eller vitaminpille, dekker behovet for alle de nødvendige næringsstoffene (8).

Kolesterolrik mat usunt ved diabetes

Høyere inntak av kolesterol, egg og skalldyr er forbundet med høyere forekomst av diabetes mellitus i fem kohortstudier, noe som tyder på potensiell sammenheng mellom inntak av kolesterol via kosten, risiko for utvikling av diabetes og hjerte-og karsykdom, noe som krever videre studier, – sier Textbook of Cardivascular Medicine (19):

«Long-term prospective studies generally have shown no significant associations of dietary cholesterol or selected dietary sources (e.g. eg, shellfish) with incident CVD. Conversely, higher cholesterol, eg or shellfish consumption is associated with a higher incidence of DM in five cohorts, suggesting potential interaction between dietary cholesterol, DM susceptibility, and CVD that require further study.»

Egg kan både øke risiko for diabetes type to og øke risiko for hjerte- og karsykdom hos pasienter som allerede har fått diabetes, les mer om egg og diabetes her.

Kjøtt øker risiko for svangerskapsdiabetes

Kvinner som spiser mye kjøtt har høyere risiko svangerskapsdiabetes. Dette ifølge en studie publisert i tidsskriftet European Journal of Nutrition. Forskerne fulgte 3298 spanske kvinnene som deltok i SUN-studien og som hadde minst ett svangerskap mellom 1999 og 2012. Kosthold ble registrert ved starten av studien.

Kosthold uten kjøtt og andre matvarer fra dyr er både trygt og helsefremmende for alle – også for gravide

Det ble funnet at de som spiste mest kjøtt totalt hadde 67% økt risiko for å utvikle diabetes under svangerskapet  sammenlignet  med dem som spiste minst. For rødt kjøtt, var den tilsvarende økning i risiko 137% og for kjøttprodukter 101%.

Forskerne konkludert med at disse data tyder på at inntak av kjøtt, særlig rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt, har  signifikant sammenheng med økt risiko for svangerskapsdiabetes:

“We identified 172 incident cases of GDM. In the fully adjusted analysis, total meat consumption was significantly associated with a higher risk of GDM [OR = 1.67 (95% CI 1.06–2.63, p-trend 0.010)] for the highest versus the lowest quartile of consumption. The observed associations were particularly strong for red meat consumption [OR = 2.37 (95% CI 1.49–3.78, p-trend < 0.001)] and processed meat consumption [OR = 2.01 (95% CI 1.26–3.21, p-trend 0.003)]. Heme iron intake was also directly associated with GDM [OR = 2.21 (95% CI 1.37–3.58, p-trend 0.003)], although the association was attenuated and lost its statistical significance when we adjusted for red meat consumption [OR = 1.57 (95% CI 0.91–2.70, p-trend 0.213)]. No association was observed for non-heme and total iron intake, including supplements.

Conclusions Our overall findings suggest that higher pre-pregnancy consumption of total meat, especially red and processed meat, and heme iron intake, are significantly associated with an increased GDM risk in a Mediterranean cohort of university graduates.”

Link til studien er tilgjengelig her

Marí-Sanchis, A., Díaz-Jurado, G., Basterra-Gortari, F.J. et al. Association between pre-pregnancy consumption of meat, iron intake, and the risk of gestational diabetes: the SUN project. Eur J Nutr (2017)

Karbohydratrik mat er bedre enn fett

Å spise mer karbohydrater og mindre fett er bra ved diabetes type to. Ny forskning viser at langsomme karbohydrater gir sunnere kolesterolverdier. Les også: Lavkarbo: Sunn mat du kan spise

Å redusere mengde fett i kosten og samtidig øke inntak av sunne, langsomme karbohydrater er gunstig for pasienter med DM2, ifølge en studie publisert online i European Journal of Nutrition. Forskerne registrerte kosthold til 1,785 deltakere med DM2 i løpet TOSCA.IT studien.

Variasjoner i andelen av fett og karbohydrater i kostholdet hadde betydelig innvirkning på kolesterolverdier i blodet (den metabolske profilen) og markører for lavgradig betennelse. Studieresultatene viser at reduksjon i inntaket av fett og tilsatt sukker, og øking av komplekse, langsomt fordøyelige karbohydrater i kosten har et potensiale.

Mindre fett og mer av langsomme karbohydrater i kosten var gunstig.

• Det å øke inntaket av fett i kosten fra mindre enn 25 % til mer enn 35 % var assosiert med en signifikant økning i triglyserider, LDL-kolesterol, HbA1c (langtidsblodsukker, en markør av sukkernivåer over tid) og CRP (en betennelsesmarkør).
• Det å øke inntaket av komplekse karbohydrater i kosten fra <45% til> 60% var assosiert med signifikant lavere nivåer av triglyserider, HbA1c og CRP.

Mer fiber i kosten og mindre tilsatt sukker hadde også en positiv effekt på kolesterol og langtidsblodsukker:

• Inntak av mer enn 15 gram fiber per 1000 kilocaloirer var assosiert med bedre lipidprofil i blodet og lavere HbA1C og CRP enn lavere fiberinntak.
• Høyere inntak av tilsatt sukker enn 10 % av energiinntaket er assosiert med dårligere lipidprofil og høyere CRP enn lavere inntak.

Dette er den første studien som viser at små endringer i inntak av fett og karbohydrater har effekt på risikofaktorer i en stor populasjon av pasienter med DM2.

«CONCLUSIONS: In people with type 2 diabetes, variations in the proportion of fat and carbohydrates of the diet, within the relatively narrow ranges recommended by different nutritional guidelines, significantly impact on the metabolic profile and markers of low-grade inflammation. The data support the potential for reducing the intake of fat and added sugars, preferring complex, slowly absorbable, carbohydrates.»

Kilde: Vitale M, Masulli M, Rivellese AA, et al. Influence of dietary fat and carbohydrates proportions on plasma lipids, glucose control and low grade inflammation in patients with type 2 diabetes—The TOSCA.IT Study. Eur J Nutr. Published online August 25, 2015.
Lenke til studien: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26303195

Kilder

1. «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer», Nasjonalt råd for ernæring sier at det er overbevisende årsakssammenheng, kapittel 8, 9, 21 og 23
2. Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
3. Craig WJ, Mangels AR: Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 2009, 109(7):1266-1282;
4. Nordiske næringsstoffsanbefalinger NNR -2012  lenke
5. Matvaretabellen 2014. Mattilsynet, Helsedirektoratet og Universitetet i Oslo. http://www.matvaretabellen.no
6. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, Turner-McGrievy G, Gloede L, Green A, Ferdowsian H: A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr 2009, 89(5):1588S-1596S;
7. «Grunnleggende ernæringslære», Forfattere: Jan Ivar Pedersen, Hanne Müller, Anette Hjartåker, Sigmund A. Anderssen, Utgivelsesår: 2012, 460 sider, 2. utgave, Bokmål, ISBN/EAN: 9788205426566
8. Fats and fatty acids in human nutrition. Proceedings of the Joint FAO/WHO Expert Consultation. November 10-14, 2008. Geneva, Switzerland (2009) Ann.Nutr.Metab (55), 1-3, 5-300. http://www.karger.com/Article/Abstract/228993 http://www.karger.com/Article/Pdf/228993
9. Aune D, Ursin G, Veierød MB. Meat consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Diabetologia. 2009 Nov;52(11):2277-87. doi: 10.1007/s00125-009-1481-x. Epub 2009 Aug 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19662376
10. Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D.: Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2010 Jun 1;121(21):2271-83. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.924977. Epub 2010 May 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20479151
11. Feskens EJ1, Sluik D, van Woudenbergh GJ: Meat consumption, diabetes, and its complications. Curr Diab Rep. 2013 Apr;13(2):298-306. doi: 10.1007/s11892-013-0365-0. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23354681
12. Mann, J. I., De, L., I, Hermansen, K., Karamanos, B., Karlstrom, B., Katsilambros, N., Riccardi, G., Rivellese, A. A., Rizkalla, S., Slama, G., Toeller, M., Uusitupa, M., og Vessby, B.: Evidence -based nutritional approaches to the treatment and preveton of diabetes mellitus. NutrMetabCardiovascDis2004; 4:373-394 (systematisk kunnskapsoppsummering fra European Association for the Study of Diabetes)
13. Rong Y, Chen L, Zhu T, Song Y, Yu M, Shan Z, Sands A, Hu FB, Liu L.: «Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort». BMJ. 2013 Jan 7;346:e8539. doi: 10.1136/bmj.e8539. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23295181
14. Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K.: Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013 Jul;98(1):146-59. doi: 10.3945/ajcn.112.051318. Epub 2013 May 15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23676423/
15. Rajiv Chowdhury, Samantha Warnakula, Setor Kunutsor, Francesca Crowe, Heather A. Ward, Laura Johnson, Oscar H. Franco, Adam S. Butterworth, Nita G. Forouhi, Simon G. Thompson, Kay-Tee Khaw, Dariush Mozaffarian, John Danesh, Emanuele Di Angelantonio; Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 2014 Mar;160(6):398-406.http://annals.org/article.aspx?articleid=1846638.
16. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, Turner-McGrievy G, Gloede L, Green A, Ferdowsian H: A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr 2009, 89(5):1588S-1596S;
17. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a Global Perspective. Second expert report (2007). World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research. ISSN/ISBN: 978-0-9722522-2-5
18. Textbook of Cardivascular Medicine, 2012, side 999 – 1000 http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Cardiology/book/9781437703986/Braunwalds-Heart-Disease-A-Textbook-of-Cardiovascular-Medicine-Single-Volume/
19. Bantle, J. P., Wylie-Rosett, J., Albright, A. L., Apovian, C. M., Clark, N. G., Franz, M. J., Hoogwerf, B. J., Lichtenstein, A. H., Mayer-Davis, E., Mooradian, A. D., og Wheeler, M. L. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association (2008) Diabetes Care (31 Suppl 1), S61-S78. http://care.diabetesjournals.org/content/31/Supplement_1/S61.long
20. Preventive Services Task Force, U. S. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force (1996) Williams & Wilkins.
21. Rinaldi S, Campbell EE, Fournier J, O’Connor C, Madill J. A Comprehensive Review of the Literature Supporting Recommendations From the Canadian Diabetes
    Association for the Use of a Plant-Based Diet for Management of Type 2 Diabetes. Can J Diabetes. 2016 Jul 28. pii: S1499-2671(15)30018-6. doi:10.1016/j.jcjd.2016.02.011. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 27476051.